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保险拒赔为哪般?不可不知的免责条款

来源:互联网 作者:鑫鑫财经 人气: 发布时间:2019-08-14
摘要:2018年6月,一起保险拒赔案件在网络上引起了争论,起因是家长给孩子投保了平安e生保百万医疗险,等待期过后查出了血友病,医疗费却被拒赔。这是为何? 保险公司答复的理由是血友病是遗传病,属于免责范畴。 这个理由充分吗?合理吗? 我们看看这款医疗险的

2018年6月,一起保险拒赔案件在网络上引起了争论,起因是家长给孩子投保了平安e生保百万医疗险,等待期过后查出了血友病,医疗费却被拒赔。这是为何?
保险公司答复的理由是血友病是遗传病,属于免责范畴。
这个理由充分吗?合理吗?

我们看看这款医疗险的免责条款是怎么写的。

这是平安e生保的责任免除条款,足足25项。

我们再看下百度百科对血友病的定义。

两相对照我们发现,血友病确实是遗传性疾病,被列入第二项免责条款。

也就是说,保险公司的拒赔是有理有据的。

看到这里,你会不会开始疑虑,自己买保险会不会也碰到这样的情况?

又该如何避免?

要想避免类似的情况发生在自己身上,我们需要深入了解下责任免除条款。

责任免除指在特定保险事故发生时,保险公司不承担责任的情况。保险公司面临着多种风险因素,如自然灾害风险、道德风险和政治风险等, 对于某些因为特定责任引起的、符合保险责任条款定义的责任事件(比如父母给孩子投保后伤害孩子,或者战争造成伤亡),是保险公司不能承担的责任,这些事件就必须列入免责条款。

保险产品的免责条款,部分是依据保险法规定,部分是保险业的约定俗成,部分是保险公司自行决定的。

首先,根据保险法第四十三条、第四十四条和第四十五条,法定免责主要有:

第四十三条

投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的,保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的,保险人应当按照合同约定向其他权利人退还保险单的现金价值。受益人故意造成被保险人死亡、伤残疾病的,或者故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权。

第四十四条

以被保险人死亡为给付保险金条件的合同,自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内,被保险人自杀的,保险人不承担给付保险金的责任,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。保险人依照前款规定不承担给付保险金责任的,应当按照合同约定退还保险单的现金价值。

第四十五条

因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的,保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的,保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值。

这三条法定免责条款对应到保单上,为如下三条:

投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害

被保险人故意犯罪、故意自伤或者抗拒依法采取的刑事强制措施

被保险人自本合同成立日或者最后复效日(以较迟者为准)起二年内自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外

几乎所有人身险合同都包括了这三条免责条款。
在以免责少著称的定期寿险江湖上,尤以近年推出的大麦定寿免责最少,少到只有这三条免责,少到没朋友。
此外,保险行业还有一些约定俗成的免责条款,普遍存在于各家保险公司的产品中。

以重疾险和寿险为例,一般是以下几条,各家保险公司根据自己的情况有所取舍和增删:

被保险人主动吸食或注射毒品

被保险人酒后驾驶、无台法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车

战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱

核爆炸、核辐射或核污染

遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常,但本合同另有约定的除外

被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病,但本合同另有约定的除外

而常见的百万医疗险,由于保障范围广,覆盖所有疾病的住院治疗费,保费低保额高,为控制理赔风险,保险公司只能扩大免责范围,一般在以上免责的基础上,增加了以下几项:

既往症;

等待期内出现的疾病、症状和体征,延续到等待期后发生保险事故的情况;

精神性疾病;

妊娠、整容、牙科、体检、性功能治疗特殊等医疗项目产生的费用;

高风险运动造成的伤害;

义肢、义眼、轮椅、拐杖、助听器等康复性器具;

其他规定的疾病在定期内的免责,如投保120天内的生殖系统疾病免责,小儿疝气免责等等。

下面我们来练习解读一个免责条款:

被保险人患精神性疾病(依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)分类为精神和行为障碍的疾病)

——众安尊享e生2019保险条款

Q:精神分裂、抑郁症这些不赔。老年痴呆总可以赔吧?

A:精神性疾病不仅有焦虑症、抑郁症、精神分裂症等我们熟知的疾病。世卫组织的疾病分类,界定了99种精神疾病,包括阿尔茨海默病等器质性精神障碍,酒精、嗑药引起的精神障碍,人格分裂、进食障碍、智力障碍、心理发育迟缓,语言发育障碍等,都是不予理赔的。

意外险的免责条款,与医疗险、重疾险有相同之处,也有所区别。区别在于,医疗险、重疾险、寿险多为“原因免责”,即发生条款中所列情况则不予赔付。而意外险有专门的“期间免责”,例如,存在精神和行为障碍期间免责、在醉酒或受管制药物影响期间免责、置身于任何飞机或空中运输工具(以乘客身份搭乘民用或商业航班者除外)期间免责等。

以人保财1-4类个人意外险为例,

人保财1-4类个人意外险的免责条款

除了特殊期间的免责,考虑到人们生活常识与保险定义的区别,意外险还增加了一些免责条款,比如食物中毒、高原反应、药物过敏、中暑、猝死、医疗事故免责,因为这些都不符合意外的定义(外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件),但是为了避免纠纷,特地列在免责条款之中。

高原反应是疾病,不是意外;

药物过敏是自身免疫系统的问题,不是意外。

猝死必然是疾病引起的,不是意外。

结语

动辄数十万上百万的保额,赔与不赔,免责条款是重要依据。因此,拿到保单后一定要认真研读保险合同,尤其是保险责任、免责条款等部分,遇到觉得不合理有疑问的地方及时请保险业务员解释说明,才能获得放心的保障。
读遍各大险种的保险合同,是保险经纪人的基本功。特别是对于升级更新后的产品,必须重新研读其保险责任和免责条款,一字一句与旧版做对比,不能图省事把旧版的条款套用到新版身上。这里往往隐藏着很多保险公司的“小心思”。

责任编辑:鑫鑫财经
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